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治療腰酸背痛的醫療新境界
陳俊峰醫師專區 - 頑固性疼痛
週日, 06 六月 2010 22:20

◎前言

腰酸背痛是一種非常常見的脊椎患疾,對於個人及國家生產力的影響,僅次於上呼吸道感染。腰酸背痛的病人也常有不知該看那一科醫師的困擾,而骨科、復健科、神經內外科、疼痛科甚至於中醫的傷科,醫師往往對病情也有不同的解釋,更加重了患者的困惑與徬徨。

背痛也常合併臀部及牽連到腿部的酸痛,但是這並不一定是坐骨神經痛( sciatica )。藉由比較腰酸與腿痛的嚴重性,大致可將此類患疾歸納成坐骨神經痛 ( sciatica ) 與假性坐骨神經痛 ( psudo-radiculopathy ) 兩類。

 

◎坐骨神經痛 ( sciatica )

如果腰背的不適不如腿部的酸痛嚴重,應該先考慮是坐骨神經壓迫性病變。常見的原因包括椎間盤破裂 ( herniated intervertebral disc )【下圖左】、脊椎狹窄( spinal stenosis) 【下圖右】、脊椎脫位 ( spondylolisthesis ) 【下下圖】等。

 

 

 

 

 

坐骨神經痛的病人往往可以很明確的描述痛是由下背像是一條線牽連到腿部,甚至腳背腳踝也有明顯麻痛、力量變差的現象。醫師檢查時,往往發覺病人特定區域皮膚感覺異樣、肌腱反射( deep tendon reflex )及仰臥做抬腿檢查( straight leg raising test, SLRT ) 不正常。

◎熱凝療法治療假性坐骨神經痛

如果腰背的不適明顯強過腿部的酸痛,常見的原因為腰部因運動或者是搬運重物姿勢不良而導致的急性背部肌肉韌帶拉傷,這相信是多數人都曾經有過的經驗。如果經過兩三個禮拜適當的休息、藥物及物理治療,症狀仍未見改善,則必須要考慮腰酸背痛是源自於椎間盤 ( discogenic ) 或是腰椎面關節 ( zygoapophyseal or facet joint ) 的損傷。此外,椎莖崩解或先天癒合不良 ( spondylolysis ),或是骨質疏鬆、癌症轉移造成壓迫性骨折( compression fracture ) 也常有持續或陣發的腰酸背痛。

源自脊椎小關節症候群的腰酸背痛也常會牽連到臀部、大腿甚至鼠蹊部,造成假性坐骨神經痛 ( psudo-radiculopathy )【下圖左】。

 

假性坐骨神經痛較不會牽連至小腿,也不會伴隨有皮膚感覺麻木及肌肉萎縮等現象,這就與因骨刺或椎間盤破裂壓迫坐骨神經引起的坐骨神經痛 (sciatica )【上圖右】不同。相較於椎間盤導致的疼痛,脊椎面關節症候群的病人的背痛,不像是一條線牽連到腿部,而是一種深層的、界限不明的鈍痛,在變換姿勢時疼痛會加劇。尤其是開車門準備下車時,或者是由沙發的坐姿,或床上的臥姿準備站起來時特別明顯,偏偏老先生晚上起床較為頻繁,常感到苦不堪言。較嚴重時,病人隨時都小心翼翼,深恐稍一不慎就會閃到腰而產生劇痛。此時病人肌腱反射 ( deep tendon reflex ) 及仰臥做抬腿檢查 ( straight leg raising test, SLRT )往往沒有明顯異常;在出毛病的脊椎關節處,常有明顯的壓痛。椎間盤或椎間面關節所導致這兩種病變導致的背痛,大約佔所有求醫診治的背痛病人的三成以上,醫師必須仔細地傾聽病人的陳述,再加以仔細的理學檢查才能發掘出診斷的線索。真假性坐骨神經痛也可能合併產生,使症狀表現更為複雜,問診檢查時更應仔細。遺憾的是,有相當比例的醫師對於這種毛病並不了解,讓病人長期服用非類固醇的止痛藥物造成潰瘍,甚至將假性坐骨神經痛誤判為坐骨神經痛而建議開刀,自然無法達成療效,這也就是不少病人口耳相傳畏懼脊椎手術的主要原因,反而延誤了應該手術的治療時機。不過即是最有經驗的醫師,有時光憑症狀及身體檢查,也很難認定出毛病的脊椎關節是那一個,此時就要借助於局部脊椎注射了。

脊椎注射可由注射部位的不同分為兩類,是將少量的局部麻醉劑,注射到可能產生疼痛的病灶。產生疼痛的病灶可能是脊椎面關節或是椎間盤。如果脊椎面關節注入少量的局部麻醉劑,疼痛往往立即奇蹟似地消失,則可正確診斷為脊椎面關節症候群 ( facet syndrome ) 。但隨著藥物的利用吸收,症狀可能在幾天之後或是幾小時之後再度地出現。欲達成持久的療效,短時間重覆注射局部麻醉劑或是添加類固醇絕非上策,如果是脊椎面關節面所造成慢性背痛,應建議病人接受熱凝療法 ( Radiofrequency thermocoagulation )。

熱凝療法的做法是在開刀房內,利用雷射定位迴旋 X 光機 ( laser-guided fluoroscopy ),精確地將脊椎面關節神經 ( medial branches of dorsal rami ) 【下圖左】處定位,



再用一根細針連接特殊的儀器( radiofrequency lesion generator ) 【上圖右】,精確地放在病灶的所在,放出微量的熱以達到治療的效果。這種不用麻醉、開刀,沒有侵襲性的治療,初步的療效高達8成以上。效果能持續3個月高達6到7成,效果持續到半年的仍然將近5成。值得一提的是,熱凝療法即使無法有效緩解腰酸背痛,也不會加重病人的不適或是對病人造成任何後遺症,如緩解一段時間後復發,仍然可重新治療。我常常把這種治療比喻為科學針灸,能在不用開刀也不用住院的情況之下,有效的解決病人的宿疾。

如果椎間盤注入少量的生理食鹽水或是顯影劑可以加劇原本罹瘓的腰酸背痛,再注射局部麻醉劑疼痛往往減輕或消失,則可正確診斷為源自椎間盤的背痛( discogenic low back pain ),此時應該考慮施行經皮椎間盤切除術( percutaneous discectomy ) 【下圖左】,

或是顯微椎間盤切除術 ( microdiscectomy ) 後,用特殊籠子( cage ) 補強【上圖右】。

脊椎整形術 ( vertebroplasty ) 治療壓迫性骨折

中老年人尤其是停經後的婦女,常常會因為骨質疏鬆( osteoporosis ),行動稍一不慎就會造成壓迫性骨折( compression fracture ) 【圖右】,
此時骨折的部分會造成站立時脊椎劇烈疼痛,背肌緊縮無力感。傳統的療法嘗試讓病人臥床休息兩、三個星期,並服用非類固醇的止痛藥物( non-steroid anti-inflammatory drug ),靜待骨折穩定下來之後,症狀慢慢的緩解。但長期臥床常造成骨質進一步的疏鬆,再度開始長期活動時,常造成新的壓迫性骨折,而使病人常年為背痛所困擾,甚至長期臥床。大家都知道骨質疏鬆是預防重於治療,女性在停經之後使用荷爾蒙補充療法,或平日攝取維他命D加鈣,卻能減緩骨質疏鬆的發生。然而一旦發生了骨質疏鬆而造成的壓迫性骨折,藥物治療往往緩不濟急,治療相當棘手。但這種情形隨著醫學的進步而有了突破性的進展。

當今針對壓迫性骨折的第一線治療是一種醫療新科技。是利用一根細針,在精確的影像導引系統下,正確地放入產生壓迫性骨折的椎體。在將特殊的藥劑,緩緩地注入疏鬆的椎體當中將脊椎補強【圖下】,
以後非但這節骨頭不易再發生壓迫性骨折,背痛也往往奇蹟似的消失了。

這種脊椎整形術( vertebroplasty ) 治療的實行,也不必開刀,不必住院,沒有明顯的併發症,實在是骨骼疏鬆而造成脊椎壓迫性骨折的一大福音。

     神經外科 陳一信 醫師 和信醫院 神經外科